様式第３号（第５条関係）

就業先の就業証明書
年　　月　　日　
　　様
所在地
事業者名
代表者名　　　　　　　  　   
電話番号　　　　  （　　　）
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

１　就業の場合（テレワークの場合は除く。）
勤務者氏名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号	（　　　　）	
雇用開始日	　年　　月　　日　	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係※	３親等以内の親族に該当しない。	
求人管理番号※	
マッチングサイトへの求人登録の際に発行された番号をご記入ください。	
勤務者からの応募受付日※	年　　　月　　　日	
プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業を利用している場合のみ	目的達成後に離職することが前提ではない。	
	□　プロフェッショナル人材事業　　
□　先導的人材マッチング事業	
※欄は、プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業を利用している場合は記入不要です。

２　テレワークの場合
勤務者氏名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先所在地		
勤務先電話番号	（　　　　）	
雇用開始日	　年　　月　　日　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む。）ではない。	
テレワーク交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない。