様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　　

　　たつの市長　　　　　様

氏　名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　

　　たつの市個別排水処理施設条例第５条第１項の規定により、合併処理浄化槽を設置したいので下記のとおり申請します。なお、この設置に伴い下記の土地所有者との間に紛争が生じた場合は、一切私の責任において処理します。

記

１　設置場所及び土地所有者
　ア　設置場所　　　　　　たつの市　　　　　　　　　　　番地　　　　
　イ　土地所有者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
２	建物の用途、面積及び所有者（個別設置のみ記入）	
	用　　　　　　　　　　途	面　　積	建　物　所　有　者　名	
	ア　専用住宅	㎡		
	イ　その他（　　　　　　　）	㎡		
３　土地使用の承諾
　　上記の土地に合併処理浄化槽を設置する事を承諾する。
土地所有者　　　　　　　　　	
４　合併処理浄化槽の使用人員について（個別設置のみ記入）
　ア　現在の家族数　　　人　　　　　イ　将来の家族増加の見込み　　　人
　　　※　イについては、３年以内に家族が増加が確実な者のみ記入のこと。