要介護・要支援認定資料外部提供依頼書
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要介護・要支援認定資料外部提供依頼書
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用紙サイズ |
A4サイズ縦 |
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提出書類 |
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添付書類 |
不要 |
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概要説明 |
介護支援専門員が介護サービス計画を作成するため、被保険者の要介護・要支援認定に関する資料を提供するもの。また、特別養護老人ホームへ入所申込する際に必要となる資料を提供するもの。 【提供可能資料】
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提出方法 |
窓口（郵送可能） |
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提出者 |
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手数料 |
抄本交付の場合1枚につき
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受付窓口 |
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備考
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郵送での申請も受け付けています。 郵送による申請の場合は、要介護・要支援認定資料外部提供依頼書に必要事項を記入し、手数料（1件につき定額小為替100円分）と返信用封筒（110円切手貼付）を同封して本庁高年福祉課介護保険係までお送りください。 |
更新日：2025年07月03日