【地域密着型サービス】指定後、申請内容に変更があった場合の変更届出様式

申請内容に変更があった日から10日以内に、その旨を市長へ届け出なければなりません。届出に際し、変更内容を証明する書類を添付してください。

1. 事業所の名称及び所在地
2. 申請者の名称及び主たる事務所の所在地
3. 代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
4. 申請者の登記事項証明書又は条例等
5. 事業所の平面図及び設備の概要
6. 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
7. 運営規程
8. 介護支援専門員
9. 連携協力機関
10. 申請する事業に係る地域密着型介護（介護予防）サービス費用の請求に関する事項

令和6年4月1日から、介護保険法施行規則の一部を改正する省令施行により、指定申請や変更の届出等の様式が厚生労働大臣が定める様式に一本化されました。

下記からダウンロードしてご利用ください。

（厚生労働省ホームページ）介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化

対象事業所

• 夜間対応型訪問介護
• 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
• 認知症対応型通所介護（共用型）
• 小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
• 地域密着型通所介護

窓口（郵送可能）

地域密着型サービス事業所

不要

本庁 高年福祉課運営指導係

本庁 高年福祉課運営指導係（電話0791-64-3187）