介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・転入）

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• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・転入)(Excelファイル:46KB)
• 記入例(Excelファイル:95.5KB)

• 【通常の場合】
  • 介護保険被保険者証
  • 医療保険被保険者証（1号被保険者の場合は、本市で医療保険情報の確認ができない場合に、医療保険被保険者証のご提示を依頼します）
• 【転入の場合】
  • 介護保険被保険者証
  • 介護保険受給資格証明書（転出元の保険者が作成）
• 【2号被保険者の場合】
  医療保険被保険者証

市内の被保険者が介護サービスを受けようとする場合に、要介護度の認定を判定する審査会に諮るために申請するもの

窓口（郵送可能）

郵送の場合は、94円切手を貼付のうえ、返信用封筒を同封ください。

本人（代理人可）

不要

• 本庁高年福祉課介護保険係
• 総合支所地域振興課

• 本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）
• 新宮総合支所地域振興課（電話0791-75-0253）
• 揖保川総合支所地域振興課（電話0791-72-2523）
• 御津総合支所地域振興課（電話079-322-1451）