自立支援医療費（精神通院）申請

A4サイズ縦（申請書は両面印刷）

• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書(Wordファイル:94KB)
• 診断書（自立支援医療（精神通院医療）用）(Wordファイル:53KB)
  必ずA3サイズで印刷のうえ、ご使用下さい。プリンタによりA3サイズで印刷できない場合は、下記連絡先までお問い合わせ下さい。
• 収入に関する申告書(PDFファイル:74.6KB)

その他必要書類は自立支援医療（詳細は「自立支援医療（精神通院）」の箇所をご覧ください。）のページをご覧ください。

• 平成22年4月1日から診断書の提出が2年に1度になります。
• 有効期限の3か月前から申請ができます。
• 有効期限の翌月末を過ぎてからの申請は、再申請となります。

• 窓口持参
• 郵送

本人（代理人可）

受給者証が交付されるまでの期間は、受理から3か月程度要します。

不要

• 本庁地域福祉課障害福祉係
• 総合支所地域振興課

• 本庁地域福祉課障害福祉係（電話0791-64-3204）
• 新宮総合支所地域振興課（電話0791-75-0253）
• 揖保川総合支所地域振興課（電話0791-72-2523）
• 御津総合支所地域振興課（電話079-322-1451）