介護保険福祉用具購入費支給申請書

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介護保険福祉用具購入費支給申請書の詳細
用紙サイズ	A4サイズ縦
提出書類	【償還払用】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（記載例含む）(Excelファイル:97KB) 【受領委任払用】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（記載例含む）(Excelファイル:95KB)
添付書類	領収書（被保険者あて原本）パンフレット等【受領委任払用】受領委任払いに係る委任状(Wordファイル:33.5KB) 福祉用具サービス計画書【排泄予測支援機器購入の場合は以下の書類が必要】排泄予測支援機器確認調書(Wordファイル:23.5KB) 膀胱機能の医学的所見を確認した書類
概要説明	福祉用具購入費の支給申請をするときに提出するもの福祉用具購入費の支給要件及び手続きの流れについては、住宅改修及び特定福祉用具販売の手引き(PDFファイル:1.1MB)をご確認ください。
提出方法	窓口（郵送可能）
提出者	本人（代理人可）
必要なもの	受取金融機関の口座情報
手数料	不要
受付窓口	本庁高年福祉課介護保険係総合支所地域振興課
問い合わせ	本庁高年福祉課介護保険係（電話0791-64-3155）新宮総合支所地域振興課（電話0791-75-0253）揖保川総合支所地域振興課（電話0791-72-2523）御津総合支所地域振興課（電話079-322-1451）

高年福祉課介護保険係へのお問い合わせ
〒679-4192 兵庫県たつの市龍野町富永1005-1

電話番号：0791-64-3155
ファックス：0791-63-0863

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